זכויות של חולי סוכרת בישראל – מידע כללי

חולי סוכרת בישראל נאלצים להתמודד עם מציאות חדשה במעמד איבחון המחלה. לעיתים קרובות הם מוצפים במידע, לא יודעים כיצד לעשות סדר בראש, או מאיפה מתחילים לעשות את הסדר.
אנחנו בסוכרת+ מבינים את הבלאגן, את הלחץ, ואת הצורך הזה לשקט רגעי כדי להבין מה קורה מסביב. לשם כך, איגדנו עבורכם את כל הזכויות, החובות ומה שביניהם במקום אחד.

מקווים שתמצאו את עצמכם כאן, תקראו, תשכילו, והכי חשוב: תשתפו. את בני המשפחה, את הרופא המטפל ואת כל מי שתמצאו לנכון.

• שיתוף פעולה של 4 גופים: האגודה לזכויות החולה בישראל, האגודה הישראלית לסוכרת, האגודה לסוכרת נעורים וחברת התרופות סאנופי הוליד את "מדריך זכויות סוכרתי". המדריך כולל מידע מקיף על זכויות החולים הסוכרתיים מול גופים ורשויות שונות. כמו כן, המדריך כולל טיפים בהתנהלות מול הקופות ואת פרטי העמותות וארגוני הסיוע.

שימו לב, לחולי סוכרת מגיעות זכויות רפואיות שונות במסגרת קופות החולים, הביטוחים המשלימים וממשרד הבריאות. יחד עם זאת, חשוב לבדוק מה קופת החולים שלך מציעה בנוסף לקבוע בתקנות ובנהלים.

תחילה חשוב לציין, חולי סוכרת נחשבים כחולים כרוניים, ועל כן עליכם לוודא כי הנכם מוגדרים כך בקופת החולים שלכם. החשיבות בהכרה כחולה כרוני (על אף המשמעות היבשה והבעייתית של המושג) היא בעיקרה על מנת שהמבוטח יוכל להנות מתשלומים מופחתים עבור שירותים ותרופות הכלולים בסל הקופה עד תקרת הנקבעת מעת לעת. כמו כן, זוהי החובה והאחריות של הקופה לאתר את החולה הכרוני ולדאוג שהתקרה המוגדרת לו במערכות המחשבים תהיה תואמת למה שהוגדר לו.

שנית, עומדות בפניכם זכויות שונות במסגרת קופות החולים ולהלן רשימה חלקית (ממש על קצה המזלג) של המגיע לכם לאחר האיבחון מבחינה רפואית:

א.    משאבת אינסולין

במסגרת סל הבריאות מובנת הזכאות לקבל משאבת אינסולין מהקופה ללא תשלום, בכפוף להפנייה של הרופא המטפל ובתנאי שמתקיימים התנאים הבאים:

ü      ילדים ומבוגרים סוכרתיים הסובלים מהתקפי נוירו-היפוגליקמיה המתבטאים באובדן הכרה פתאומי, בלבול ושינויי התנהגות ללא סימנים אטוטנומיים מקדימים.

ü      סוכרתיים הסובלים מהתקפים חוזרים של קטוזיס, אצידוזיס והיפוגליקמיה המחייבים אשפוז.

ü      סוכרתיים אשר רמת HbA1c שלהם היא 7.5 ויותר.

ü      סוכרתיים שקיבלו טיפול אינטנסיבי הכולל 3 זריקות או יותר של אינסולין במשך יממה אך לא השיגו את יעדי האיזון.

ü      נשים סוכרתיות מטיפוס 1 שסבלו מסוכרת בתקופה שקדמה להריון ובמשך ההריון.

ü      חולי סוכרת מסוג 2 במקרים של תנגודת קשה לאינסולין ו/או מטופלים במיינונים גבוהים של אינסולין מעל 1 יח' לק"ג, שאינם מגיעים לאיזון המומלץ של רמות הסוכר.

ü      ילדים עם היפראינסולינמיה מולדת – באישור מיוחד של גורם רפואי שהוסמך לכך בקופה.

ב.    מכשיר למדידת רמת הסוכר

מכשיר זה איננו כלול בסל הבריאות, אך מי שזקוק למכשיר למדידת סוכר וקיימת עבורו המלצה רפואית למכשיר כזה יכול לרכוש אותו בהשתתפות עצמית בהתאם להסדרים הקיימים בקופות החולים (לבירורים מעמיקים יותר מומלץ ורצוי ליצור קשר עם מוקד השירות של הקופות):

ü      כללית

בבית מרקחת של הקופה – בהשתתפות עצמית עם הצגת מרשם רופא (עיוור זכאי לקבלת המכשיר בבתי מרקחת של הקופה ללא תשלום השתתפות עצמית).

ריכשה באופן פרטי– לקבלת החזר יש להציג מכתב מרופא מומחה לסוכרת או מרופא המשפחה (ההמלצה כפופה לאישור מנהל המרפאה). בנוסף, יש לצרף חשבונית מס או קבלה מקורית, בה מצויין שם המכשיר ושם הלקוח בעבורו נרכש המכשיר.

* ההחזר יינתן פעם ב-3 שנים.

ü      מכבי

מבוטחי "מגן כסף" ו"מגן זהב" זכאים לרכישת המכשיר בהצגת הפניית רפוא משפחה/ פנימאי/ אנדוקרינולוג. ניתן לרכוש את המכשיר בבתי מרקחת של מכביפארם ובתי מרקחת פרטיים שיש להם הסכם עם מכבי. הרכישה הינה בתשלום השתתפות עצמית.

ג.     מכשיר לניטור רציף של רמת הסוכר (מכשיר + סנסורים)

ü      ילדים עד גיל 18 – לפי המלצת רופא סוכרת ובהתוויות רפואיות מוגדרות.

ü      אישה סוכרתית המתכננת הריון או הנמצאת בהריון.

ü      מעל גיל 18 – סוכרתיים הסובלים מ- Hypoglycemia Unawareness (היפוגליקמיה לא מודעת) וקיימת המלצה מרופא סוכרת.

* האגודה לסוכרת נעורים מפעילה קרן להשאלת מכשירים לבדיקת סוכר רציף, במטרה לאפשר גם לסוכרתיים שאינם ננכללים בהתוויות סל הבריאות להנות מהמכשיר המסייע באיזון רמת הסוכר.

ד.    פריטים מתכלים

ü      משאבות אינסולין – משאבת האינסולין כוללת גם רכיבים מתכלים שונים כגון סט עירוי למשאבה, מיכל אינסולין עם מחט, מחטים וצינוריות להתקנת המכשיר, סוללות נטענות או מתכלות (בהתאם להוראות יצרן המכשיר), מטען לסוללות להחלפה (בהתאם להוראות היצרן), ציוד לחיטוי, קיבוע וחבישה, נרתיק לנשיאת המכשיר על הגוף (בהתאם לבלאי סביר), וכל רכיב אחר בהתאם להוראות היצרן. זכאות המבוטח לקבל את משאבת האינסולין כוללת גם את הזכאות להחלפת פרטי הציוד המתכלה הנדרש לתפעול המשאבה, ללא גביית השתתפות עצמית.

ü      דוקרנים לשימוש עצמי – חולי סוכרת הנזקקים לדוגרנים לשימוש עצמי, יקבלו אותם ללא כל תשלום.

ü      מחטים לבדיקה עצמית – חולי סוכרת הזקוקים למחטים לצורך בדיקות עצמאיות, זכאים להנחה של כ-90% בהתאם להסדרים הקיימים בכל קופה.

ü      מקלונים לבדיקות סוכר בדם – חולי סוכרת הזקוקים למקלונים לבדיקה עצמית של סוכר בדם חייבים בתשלום של 10% או 15 ₪, בהתאם להסדרי הקופה.

ü      מכישר לניטור רציף של רמות הסוכר – המכשיר כולל גם ריכיבים מתכלים שונים, ובכלל זה חיישנים המוחלפים כל 5-6 ימים ורכיבים נוספים המוחלפים בתהאם להוראות היצרן. מבוטח המקבל את המכשיר (במסגרת הקופה), זכאי למימון מלא של הקופה עבור אספקת והחלפת פרטי הציוד המתכלה.

ה.    נעליים אורטופדיות רפואיות בהתאמה אישית

ü      משרד הבריאות מספק נעליים לנכים בעלי נכות קבוע שיש להם צורך רפואי בנעלים. יש לפנות ללשכת הבריאות המחוזית ולהגיש בקשה בצירוף המסמכים הרלוונטיים.

ü       מכבי – מבוטחי "מגן זהב" שאינם עומדים בקריטריונים של משרד הבריאות, זכאים להחזר של 83% מההוצאה בפועל ועד תקרה של 646 ₪ המשתנה מעת לעת. הזכאות לרכישת זוג אחד בלבד לשנת חברות, בכל חנות המוכרת ומתאימה מוצרי אורתופדיה, בהפניית רופא אורתופד/ רופא שיקומי/ פודיאטר/ רופא סוכרת.

ü      לאומית – מבוטחי שירותי בריאות נוספים (שב"ן) "לאומית לעתיד" זכאים להשתתפות ברכישת נעליים אורתופדיות, על פי צורך רפואי.

ו.     תזונאית/ דיאטנית

ü      חולים סוכרתיים זכאים לייעוץ אצל תזונאית בהתאם לצורך הרפואי ועד 14 טיפולים בשנה.

ü      קופ"ח לאומית – עמיתי שב"ן זכאים ל-30 טיפולים נוספים בשנה (מעבר ל-14), באמצעות המטפלים שבהדר עם הקופה ובתשלום השתתפות עצמית כפי שיקבע מעת לעת.

ז.     זכויות נוספות למבוטחי שירותי בריאות נוספים של הקופה

ü      ערכת גלוקומטר למבוגרים מעל גיל 18 – מבוטחי "כללית מושלם" זכאים לרכישת ערכות לחודש, בהשתתפות עצמית העובדת היום על סך של 8.80 ₪ לערכה.

ü      טיפול במכשיר ART ASSIST – מבוטחי "לאומית זהב" זכאים להשתתפות בשכירת מכשיר על פי הפניית רופא כירורג כלי דם מומחה בקופה (המכשיר משמש לטיפול לא פולשני, המסייע בפתיחת היצרויות בעורקי הגפיים התחתונות, לעמית הסובל טרשת עורקים קשה או מסוכרת, המלווה בהופעת כיבים שלא מתרפאים).

לעיון במדריך המלא הכולל פרקים על: גמלאות וקצבאות ביטוח לאומי, זכויות כספיות ומידע כללי שונה, והדפסה: http://www.patients-rights.org/uploadimages/Diabetes_patients_medical_rights_publication.pdf

• ניתן למצוא מידע כללי לסוכרתיים צעירים באתר של האגודה לזכויות החולה בישראל. המידע נוגע בקצרה בנושאי רישיון נהיגה, גיוס לצה"ל ומערכת החינוך: http://www.patients-rights.org/index.aspx?id=4433

• ידוע כי מרגע אבחון מחלת הסוכרת על כל סוגיהּ (סוכרת נעורים, סוכרת סוג 2 וסוכרת הריון) ניתן טיפול תרופתי ומומלצת השגחה תזונתית חריפה. אך לצד הטיפול הידוע, ישנן זכויות שונות של חולי סוכרת שלא כולן ידועות או מוסברות כהלכה. החל מהסכות הבסיסית לקבל איבחון וטיפול וכלה בזכויות כלכליות שונות. אתר "My rights" מסכם באופן כללי את כל הזכויות הללו: http://www.myrights.co.il

• ישנם חולי סוכרת אשר אינם מצליחים לשמור על רמות סוכר מאוזנות ולאור זאת נגרמות להם בעיות רפואיות שונות. לעיתים, החולה אינו מתמודד נכונה עם המחלה ונקלע עקב כך לבעיות כלכליות שונות ונזקק לעזרת הרשויות השונות. חברת "זכותי" מסייעת, בין היתר, לחולי סוכרת לבדוק את זכאותם לסיוע סוציאלי או כלכלי על רקע המחלה וסיבוכיהּ. לבדיקת זכויות ומידע נוסף: http://www.zhuti.co.il