הקשר בין ויטמין D לסוכרת – חכם בשמש?

ויטמין Cholecalciferol) D₃)
ויטמין D₃ הוא אחת הצורות של ויטמין D (במאמר זה נתייחס ל-D  כ-D₃). אין ויטמין D בירקות או פירות אלא בשמן דגים, דגי סלמון, מקרל, טונה וסרדינים. הוא משמש כחומר הגלם ליצירת ההורמון 25(OH)D  (קלצידיול). זמן מחצית החיים של ההורמון הוא 90 יום. דבר זה מרמז שגופנו "מתוכנן" לייצר את הויטמין בקיץ כדי שיהיה די ליום סגריר (תרתי משמע). כמויות הויטמין שייצרנו בחופשת  החגים בחודשים ספטמבר-אוקטובר צריכות להחזיק אותנו עד לחודש מרץ בשנה הבאה. הורמון זה הופך בכליה לצורה האקטיבית שלו קלצטריול -.1,25-dihydroxyvitamin D3  להורמון זה תפקידים שונים המשפיעים על מערכות שונות בגוף. בין השאר, יש לו השפעה על מערכת העצמות, המערכת החיסונית ועל התמיינות תאים.

השמש וקרינת ה-UVB
ספקטרום הקרינה של השמש כולל בין השאר את תחום ה-UVB (אולטרא-סגול B). ויטמין D נוצר בעור כתוצאה מפגיעת סוג קרינה זה. שטף קרינת ה-UVB שנקלט ע"י העור מהשמש תלוי במספר גורמים: זוית השמש, עננים/זיהום אויר, עובי שכבת האוזון בסטרטוספירה, מחסומים שונים. בעלי עור כהה זקוקים לזמן רב יותר של חשיפה לשמש ביחס לבעלי עור בהיר יותר כדי לייצר כמות זהה של ויטמין D. אנשים מבוגרים זקוקים לזמן רב יותר של חשיפה ביחס לצעירים יותר כדי לייצר כמות זהה של ויטמין די. 

אנו לא נייצר ויטמין D או נייצר כמות זעומה במצבים הבאים:

במצבים הנ"ל אנו רואים אור אך אנו ב"חשכת אולטרא-סגול"

ויטמין D במערכת החיסונית
המערכת החיסונית כוללת בין השאר ציטוקינים מסוגים שונים סוג אחד של ציטוקינים (המסווגים כ-TH1) משתתפים בתגובה חיסונית תאית ומעודדים דלקת. ציטוקינים מהסוג השני (TH2) הנם נוגדי דלקת. במערכת החיסונית קיימת פעילות גומלין של איזון וריסון בין הציטוקינים מסוג TH1 ו  TH2 . לקלציטריול שמושפע מכמויות הויטמין D שבגופנו תכונות המווסתות את ייצור הציטוקינים ומשנות את האיזון TH1/TH2.

ויטמין D, סוכרת נעורים ומחלות אוטואימוניות נוספות
בשנת 1992 ראו חוקרים שמתן קלציטריול במינונים גבוהים לעכברי מעבדה מסוג NOD (עכברים המפתחים סוכרת סוג 1 באופן ספונטני) מונע התפתחות insulitis (אינסוליטיס – דלקת של איי לנגרהנס שבלבלב – השלב שלפני התפרצות הסוכרת). מחקר אחר שנערך על עכברי NOD ב-2004 הראה שחוסר בויטמין D בשלבי חייהם המוקדמים מאיץ את התפתחות הסוכרת. מחקרים נוספים על ויטמין D שנערכו על אנשים ולא על חיות מעבדה הראו שצריכתו בשנות החיים הראשונות מקטינה את הסיכון של ילד ללקות בסוכרת נעורים. בארץ דלה בשמש כמו פינלנד, צריכה של 2000 יחידות ליום בשנת החיים הראשונה של תינוקות הקטינה את הסיכוי ללקות בסוכרת נעורים פי 4.5.

בנוסף לסוכרת נעורים, נמצא גם קשר בין חוסר בויטמין D למחלות אוטואימוניות נוספות.
טרשת נפוצה, זאבת אדמנתית מערכתית (SLE), מחלה דלקתית של המעי (קרון), דלקת מפרקים שגרונית.

עמידות לאינסולין וסוכרת סוג 2, המחקר שסגר את המעגל?
לא מעט מחקרים מצביעים על קשר בין החוסר בויטמין D לתנגודת אינסולין, השמנת יתר וסוכרת סוג 2. המחקרים לא הצליחו לאתר את המכניזם של השפעת הויטמין על תפקוד הלבלב בהקשר לסוכרת סוג 2.  באוגוסט 2007 פורסם מחקר תחת הכותרת "Endocrine regulation of energy metabolism by the skeleton" (ויסות אנדוקריני של אנרגיה וחילוף חומרים ע"י השלד). במחקר זה שנעשה על עכברי מעבדה, מראים החוקרים שבעכברים עם חוסר באוסטאוקלצין ניכרים ירידה הקצב התרבות תאי ביתא שבלבלב (יצרני האינסולין), תנגודת אינסולין ואי סבילות לגלוקוז. אוסטאוקלצין הוא חלבון שנוצר ע"י תאי אוסטאובלסט ש"חשים" בנוכחות הקלציטריול ע"י הקולטן VDR) Vitamin D Receptor ).

ויטמין D, סרטן ומחלות נוספות
הקרינה שמגדילה ריכוזו של ויטמין D בגוף, מגדילה את הסיכון לסרטן המלנומה. אך מקטינה את הסיכון לסוגי סרטן אחרים כגון: סרטן הערמונית, לימפומה (Non-Hodjkin), סרטן השד, סרטן המעי הגס, סרטן השחלות, סרטן הלבלב, סרטן הריאות.
מחקר שנעשה בארה"ב בדק את הקשר בין קרינת UVB לשכיחות ותמותה מסוגי סרטן שונים בבעלי עור בהיר. במחקר נמצא קשר הפוך בין קרינת UVB לסרטן באברים הבאים: שלפוחית השתן, המעי הגס, הודג'קינס לימפומה, מילומה, אברי מרה, ערמונית, חלחולת, קיבה, רחם ופות. קשר הפוך חלש יותר נמצא בין קרינת UVB לסוגי סרטן הבאים: סרטן השד, כליה, לוקמיה, לימפומה שאינה הודג'קין, לבלב, המעי הדק. קשר הפוך ששונה בין גברים לנשים נמצא בסרטן הלוע (בגברים חזק יותר מנשים), כיס המרה (חזק יותר בנשים מאשר גברים), בלוטת התריס (רק בנשים). במחקר זה נמצא גם קשר ישיר בין קרינת UVB לסוגי הסרטן הבאים: פי הטבעת, צוואר הרחם, חלל הפה, עור – מלנומה וסוגים אחרים לא אפיתלים.
במחקר אחר נאספו נתונים מ-2 מערכות מידע: שכיחות ותמותה מסרטן ב-21 מדינות מערביות מתפתחות בשנת 2002, ושיעורי הישרדות מסרטן ב-9 מדינות באירופה בשנים 1990-1994. המחקר מצא תוצאות דומות המצביעות על השפעתה המגינה של קרינת UVB בפני סוגי סרטן שונים.
המחסור בויטמין D מאוזכר גם בהקשר לפיברומיאלגיה, סכיזופרניה ושחפת.
בעבודה רחבת היקף שפורסמה בספטמבר שנה זו נבדקו 18 מחקרים בלתי תלויים בהם השתתפו 57311 איש על פני תקופה ממוצעת של 5.7 שנים. במחקרים נרשמו 4777 מקרי מות מכל סיבה שהיא. המינון הממוצע במחקרים היה 528 יחידות של ויטמין D. הסיכון היחסי למוות בין מקבלי הויטמין היה 0.93 ביחס לאלה שלא לקחו ויטמין D כתוסף.

ויטמין D בישראל.
מידע שהצטבר ממחקרים שונים מראה שרמה תקינה של ההורמון 25(OH)D (קלצידיול) צריכה להיות גבוהה מ- 80 ng/ml 32) nmol/L). רמה נמוכה מ-20 ng/ml מוגדרת כ-Hypovitaminosis D", תת-רמה של ההורמון, מצב בעל סבירות גבוהה מאד לשברי צוואר הירך. לכאורה במדינה משופעת שמש כארצנו היינו אמורים למצוא רמות טובות ותקינות של ההורמון. אך מספר מחקרים הראו שלא כך הדבר.
תוצאות מחקר שנערך בארץ ב-1999 על 95 גברים (בגילאי 25-64) מראות שרמת ההורמון הממוצעת הייתה 25.4 ng/ml בחורפים של 1995-96 ו 32.8 ng/ml בחודשי הקיץ של אותן שנים. יש לשים לב שבחודשי הקיץ בהם הייתה צריכה להיות רמת ההורמון בשיאה, התוצאה הייתה גבולית. משמעותה של תוצאה ממוצעת גבולית היא שכמחצית מהגברים סבלו מרמה נמוכה של קלצידיול כבר בחודשי הקיץ. ברור שרמות קלצידיול כאלה בקיץ יביאו לתוצאות עגומות של מחסור בויטמין D אצל רוב הגברים בתקופת החורף.
תוצאות של מחקר אחר שנערך במרכז הרפואי סורוקה – באר שבע מראות על רמת קלצידיול נמוכה מ 15 ng/ml ב26% מתוך 296 איש שאושפזו במחלקה פנימית. במחקר נבדקו 2 קבוצות. אחת בת 144 איש שאושפזו בספטמבר 1999 וקבוצה שניה בת 152 איש שאושפזו במרץ 2000. אותו מחקר מצא רמה ממוצעת של של 22.4 ng/ml באנשים שאושפזו בחודש ספטמבר וממוצע של 19.9 בקבוצה שאושפזה במרץ.
מחקר בנשים יולדות בו בוצעה השוואה בין רמת הקלצידיול בנשים חרדיות לרמה בנשים חילוניות הראה תוצאה ממוצעת של 18.6 ng/ml אצל החילוניות ו-13.5 ng/ml אצל החרדיות. בקרב חלק מחיילי צה"ל שסבלו משברי מאמץ בשנים 95-96 נמצאה רמת קלצידיול ממוצעת 25.3 ng/mL לעומת קבוצת ביקורת של חיילים ללא שברי מאמץ שבה הייתה הרמה הממוצעת 29.8 ng/mL.

רמת קלצידיול של 56 nmol/L 140) ng/ml) יכולה להיחשב כרמה מקסימלית בטוחה. סיכום המחקרים הנ"ל בצורה דמוית טופס בדיקות של קופת חולים, מניב טבלה בה התוצאות "האדומות" מדברות בעד עצמן.

התוצאות הנראות בטבלה זו מעלות את השאלה באם ההסברה הרחבה בדבר נזקי השמש מתאימה למדינתנו שהיא מדינת עלייה בעלת מגוון רחב של אוכלוסייה החל בבהירי העור ועד לשחומים ביותר, מזקן ועד טף, דתיים וחילונים.

מיתוסים ועוד 
בעשורים אחרונים חלו מספר שינויים בהרגלי חיים של האוכלוסייה. אחד השינויים המהותיים שחלו בהקשר לויטמין D הוא השימוש ההמוני בתכשירי הגנה. אנו שמים את גופנו בעלטה אולטרא-סגולית בקיץ שהוא הזמן בו אנו צריכים לאגור את הויטמין עבור החורף. מסעי קניות ברחובות הראשיים של הערים התחלפו לסיורי קניונים. גם נסיעה במכונית לא ממוזגת עם יד חשופה על החלון יכלה לייצר בעורנו ויטמין D. כיום זכוכיות המכונית הממוזגת חוסמות קרינת ה-UVB. שכונות מגורים עם בניה גבוהה המסתירה את השמש נהיו נוף שכיח בארצנו. הילדים העירוניים ששיחקו פעם מחוץ לבית ב"שכונה", משחקים כיום ב"שכונה" הוירטואלית מול מסכי המחשב והטלוויזיה חבויים מכל קרן שמש.

להלן כמה מיתוסים נפוצים:

• "התחממות כדור הארץ והחור באוזון הגדילו בהרבה את הקרינה. היום בארצנו הרבה יותר מסוכן להיות בשמש מאשר לפני 20-30 שנה."
  - לא בישראל
  עצמת קרינה אולטרא-סגולית וטמפרטורה הם שני מדדים פיסיקליים שונים. אין קשר בין טמפרטורה לסכנה מסרטן עור או לייצור ויטמין D 
  החור באוזון נמצא בעיקר מעל אנטארקטיקה. בתקופה 1980-2004 חלה ירידה רק של כ-2% בגובה שכבת האוזון מעל ארצנו (קו רוחב 32^o).

• "קבלת ויטמין D ע"י חשיפה לשמש מגדילה באופן משמעותי את הסיכון ללקות במלנומה." - לא בהכרח.
  
  מחקרים מראים קשר בין חשיפה לשמש ברמה של כוויות לסיכון במלנומה. חשיפה בת  15-10 דקות של פנים, זרועות ורגליים ללא תכשיר הגנה, שלוש פעמים בשבוע יכולה לספק לבעלי עור בהיר את הכמות הנדרשת של הויטמין. יש לשים לב שזוהי אמירה כוללנית ו"ממוצעת" מדי באותה מידה שהאמירה "אל תצא לשמש ללא הגנה" היא  כוללנית מדי. אנשים בעלי עור כהה לא ייצרו כמות מספקת של ויטמין D בתנאי החשיפה הנ"ל . לעומת זאת, אנשים בעלי עור בהיר מאד שעורם נוטה לאדמומיות תוך דקות ספורות נמצאים בסיכון גדול יותר למלנומה אך הם ייצרו כמויות גדולות של הויטמין בתנאים הנ"ל. ייצור הויטמין והסיכון למלנומה תלויים בגוון העור, כושר השיזוף של העור, זוית השמש, גיל ועוד גורמים. אם אתה רוצה לקבל ויטמין D מהשמש התייעץ עם רופא העור שלך. כמו כן, מומלץ לכל אדם לבקר תקופתית אצל רופא העור שלו לבדיקה ויזואלית לגילוי מוקדם של מלנומה.
   
• "מסעות ההסברה בפני נזקי השמש נעשים שלא משיקולים מסחריים" – לא בהכרח
  
  האגודה למלחמה בסרטן מקיימת פרוייקט "הסברה לציבור הרחב ולבני נוער בנושא חשיבות ההגנה מפני נזקי שמש ואיבחון מוקדם של סרטן העור". תחום מרכזי של הפרוייקט:
  הסברה לציבור שבכוחה להפחית את התחלואה והתמותה מסרטן העור. שותפים קיימים לפרוייקט: מפעלי ד"ר פישר (משווקים תכשירי הגנה).
  לעומת זאת, מכיוון שהשמש ניתנת בחינם, אין אינטרס לאף גוף לפרסם את חשיבות החשיפה לשמש.

• "תרופות מרפאות. תחליבי הגנה מגינים. הכל בדוק ומוכח"  - לא בהכרח.
  
  תרופה – על פי הגדרתה "מכילה חומר כימי פעיל (ממקור טבעי או סינתטי) המשפיע על התא החי ומשנה את פעילותו". תכשירי הגנה בהיותם משפיעים על הפסקת ייצור ויטמין D ועל כל הנגזר מכך הנם תרופה לכל דבר וענין. לכל תרופה יש הליך רישוי. כאשר שוקלים פרוצדורה טיפולית או תרופה, הדבר הראשון שנבדק הוא האם הטיפול עלול להזיק ("First, do no harm"). הרבה תרופות או סוגי טיפול נפסלו על הסף או ירדו מהמדף על ידי ה-FDA גם לאחר שאושרו בגלל נזקים מסדר גודל של 1/1000 מטופלים. מהמחקרים הנ"ל מתברר ששימוש בתכשירי הגנה עלול להזיק לקבוצות אוכלוסיה גדולות. אם כך, לא ברור כיצד קיבלו תכשירים אלה אישורי שיווק מה-FDA. 

• "ישראל נמצאית בין במקומות הראשונים בעולם בסרטן העור. התחלואה והמוות מסרטן העור עולים בשכיחותן על כל המחלות הנ"ל" – לא נכון.
  
  להלן נתונים על פי האגודה למלחמה בסרטן: מדי שנה מאובחנים בסרטן השד, כ-4,000. סרטן המעי הגס והחלחולת, כ-3,000. סרטן הערמונית, כ-2,000 גברים. סרטן הריאות, כ-1500. סרטן בלוטות הלימפה, (הודג'קין בצירוף לא הודג'קין), כ-1,300. סרטן העור (מלנומה בלבד), כ-1,200. סרטן שלפוחית השתן, כ-1,100. סרטן המוח, כ-600. סרטן הכליה, כ-600 נשים וגברים מדי שנה. סרטן הדם (לוקמיה), כ-600. סרטן הקיבה, כ-600. סרטן הלבלב, כ-500. סרטן הרחם, כ-400 נשים מדי שנה. חלק גדול מסוגי הסרטן המוזכרים בפיסקה זו למעט המלנומה מוזכרים בפיסקאות הקודמות בהקשר לחוסר בויטמין D.  לא הוזכרו כאן המחלות האוטואימוניות, סוכרת מבוגרים. נוסיף ונזכיר שסרטן המלנומה ניתן לאבחון מוקדם והסרה בקלות יחסית. בעוד שהאבחון המוקדם של המחלות האחרות קשה או אינו ניתן לביצוע, וגם אם אובחנה אחת מהמחלות האחרות, אינה ניתנת לריפוי. יש לעשות חישוב כולל של עלות בדיקה ויזואלית של רופאי עור לכלל האוכלוסיה והסרת המלנומה ביחס לאיבחון מוקדם של שאר המחלות הכרוניות והטיפול בהן לאורך כל השנים. 

• "מי שצורך הרבה מוצרי חלב לפי המלצת הדיאטנית "מחוסן" מאוסטאופורוזיס" - לא נכון. ללא ויטמין D לא תהיה ספיגה מספקת של הסידן לעצמות. 

האם אין הגזמה במאמר בהצגת הויטמין כ"תרופת פלא"?
חמצן, מים, אור השמש הנראה וקרינת ה-UVB הם חלק בלתי נפרד מסביבת התפתחותו של המין האנושי. ויטמין D אינו "תרופת פלא" אלא חלק מסביבת החיים של האדם. חשוב לרגע מה היה קורה לתהליך הטמעת הפחמן בצמחים אם היינו מורחים אותם ב"תחליב הגנה" המונע מהם את קליטת האור. האם לא נשתומםכאשר חלק מהקהילה הרפואית טוען שחלק כה מרכזי מההומיאוסטזיס של האדם על פני כדור הארץ במשך אלפי שנה נהיה לדבר מזיק במאה ה20-21 ?
כניסתנו לעלטה אולטרא-סגולית היא הדבר המפר את ההומיאוסטאזיס. צריכה מושכלת של ויטמין D מהווה רק שמירה על ההומיאוסטאזיס.סיכום 
עם השימוש הגובר בתחליבי הגנה מפני שמש קיימת סכנה של עליה בתחלואה הנובעת מחוסר בויטמין D.

על מנת להקטין תחלואה זו ניתן לנקוט בפעולות הבאות:
לצרוך ויטמין D כתוסף או לצרוך שמש בצורה מושכלת. 
קופות החולים יכולות להוסיף בדיקה של רמת קלצידיול כבדיקה סטנדרטית.
האגודה למלחמה בסרטן יכולה להציג חומר הסברה מאוזן יותר בדבר הנזקים וההטבות שבקרינת השמש תוך התמקדות באוכלוסיות סיכון ספציפיות.